Betrugsermittlungen im Versicherungswesen: Prävention, Aufklärung und rechtliche Grenzen

Versicherungsbetrug zählt zu den häufigsten Deliktsformen im Bereich der Wirtschaftskriminalität. Nach Schätzungen des Gesamtverbands der Deutschen Versicherungswirtschaft (GDV) entsteht der Branche jährlich ein Schaden in Milliardenhöhe. Dabei reichen die Erscheinungsformen von manipulierten Kfz-Schäden über fingierte Personenschäden bis hin zu komplexen Täuschungshandlungen mit internationalem Bezug.

Vor diesem Hintergrund haben sich spezialisierte Ermittlungsdienstleister wie die ICRA GmbH – Investigation for Crime Assets and Insurance Benefits – auf die Aufklärung und Prävention doloser Handlungen im Versicherungssektor spezialisiert. Deren Ziel ist nicht allein die Schadensminimierung, sondern auch die langfristige Risikoreduzierung.

Betrugsermittlungen folgen einem strukturierten, mehrstufigen Prozess. Im Mittelpunkt steht die Verifizierung oder Falsifizierung von Verdachtsmomenten unter Wahrung rechtlicher und ethischer Standards.

Die Ermittlungskette umfasst:


1. Erstbeurteilung und Sofortmaßnahmen
2. Methodenwahl und Ermittlungsplanung
3. Informationsbeschaffung (intern/extern)
4. Operative Durchführung (technisch, organisatorisch, personell)
5. Befragung von Beteiligten und Zeugen
5. Ableitung von Maßnahmen
6. Dokumentation und Berichterstattung
7. Follow-up und Abschluss
8. Archivierung

Dieser strukturierte Ansatz stellt sicher, dass sowohl die Beweissicherung als auch die Nachvollziehbarkeit für Gerichte und Versicherer gewährleistet sind.

Der sogenannte Fraud Diamond ergänzt das klassische Fraud Triangle um den Faktor Fähigkeit (Capability). Neben Motivation, Gelegenheit und Rechtfertigung spielt das Können und die Fähigkeit des Täters eine entscheidende Rolle. Gerade im Versicherungsbereich ermöglicht Fachkenntnis – etwa über Abläufe in der Schadensbearbeitung – gezielte Manipulationen.

Ermittler müssen daher nicht nur Indizien bewerten, sondern auch psychologische und organisatorische Einflussfaktoren analysieren, die das Entstehen eines Betrugs begünstigen.

In einem anonymisierten Fall prüfte ein Versicherer die Plausibilität einer gemeldeten dauerhaften Erwerbsunfähigkeit nach einem Verkehrsunfall. Aufgrund mehrerer Unstimmigkeiten wurde ein externer Ermittler beauftragt.

Durch OSINT-Analysen (Open Source Intelligence) und verdeckte Umfeldbeobachtungen ergaben sich Hinweise, dass die betroffene Person weiterhin sportlich aktiv war und an öffentlichen Veranstaltungen teilnahm. Diese Erkenntnisse führten letztlich zu einer gerichtlichen Neubewertung der Anspruchsgrundlage.

Das Beispiel verdeutlicht, dass moderne Ermittlungsverfahren digitale Recherchemethoden, rechtliche Sensibilität und klassische Beobachtungstätigkeit kombinieren müssen, um belastbare Ergebnisse zu erzielen – ohne dabei Datenschutzrechte zu verletzen.

Observationen durch Versicherer oder deren Beauftragte sind rechtlich nur unter engen Voraussetzungen zulässig. Ein aktueller Beschluss des Oberlandesgerichts Oldenburg vom 25.04.2024 (Az. 13 U 68/23) verdeutlicht die Spannungsfelder:

„Ein Auskunftsanspruch nach Art. 15 DSGVO erstreckt sich grundsätzlich auch auf externe Ermittlungsberichte. Eine vollständige Offenlegung ist jedoch nicht geboten, sofern Rechte Dritter betroffen sind. Eine partielle Schwärzung oder Anonymisierung ist zulässig.“

Für die Praxis bedeutet dies:


• Eine Observation darf nur bei begründetem Verdacht und unter Wahrung der Verhältnismäßigkeit erfolgen.
• Ermittlungsberichte sind transparenzpflichtig, müssen aber datenschutzkonform gestaltet werden.
• Versicherer tragen die Verantwortung für die rechtmäßige Beauftragung und Kontrolle externer Ermittler.

Die Balance zwischen Aufklärungsinteresse und Datenschutz bildet somit einen Kernbereich moderner Versicherungsjurisprudenz.

Wirksame Betrugsbekämpfung setzt eine integrierte Unternehmensstrategie voraus. Zentrale Bausteine sind:

• Compliance-Strukturen und interne Kontrollsysteme
• Sensibilisierung und Schulung von Mitarbeitenden
• Ethikleitlinien und klare Meldewege

Wissens- und Kommunikationsmanagement zwischen Revision, Schadenabteilung, Recht und Geschäftsleitung

Hierbei gilt: Der „Schlüsselfaktor Mensch“ ist zugleich Risiko und Ressource. Nur wenn Mitarbeitende Betrug als reales Unternehmensrisiko begreifen, kann nachhaltige Prävention gelingen.

Betrugsermittlungen im Versicherungswesen bewegen sich stets im Spannungsfeld zwischen kriminalistischer Notwendigkeit, rechtlicher Zulässigkeit und ethischer Verantwortung. Die Praxis zeigt, dass interdisziplinäre Teams – bestehend aus Juristen, Analysten und Ermittlern – die besten Ergebnisse erzielen.

Mit Blick auf Datenschutz, DSGVO und aktuelle Rechtsprechung ist die Zukunft der Betrugsermittlung von einem Leitprinzip geprägt:

„Die Wahrheit sichtbar machen – unter Wahrung der Rechte aller Beteiligten.“

• OLG Oldenburg, Beschluss vom 25.04.2024, Az. 13 U 68/23
• Frankfurt School of Finance & Management: Certified Fraud Manager Curriculum
• GDV (2024): Wirtschaftskriminalität im Versicherungswesen